Gestão

O impacto causado pelos surtos de doenças em operadoras de saúde

Por Roberta Massa B. Pereira | 05.05.2016 | Sem comentários

Contar com mecanismos e sistemas para antever eclosões epidêmicas é condição sine qua non para a sobrevivência das operadoras de saúde no longo prazo.

A recente disseminação desenfreada do vírus Zika é uma prova disso. Em fevereiro, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou emergência de saúde pública de importância internacional, já que os casos de microcefalia por Zika foram registrados em 24 países da América.

A explosão de casos de Zika, bem como sua associação à microcefalia, em conjunto com a elevação dos casos de Dengue e Chikungunya, todos transmitidos pelo mesmo vetor (o mosquito Aedes aegypti) gerou um importante alerta às operadoras de planos de saúde.

Às pressas, tais instituições tiveram que se adaptar para gerenciar o aumento de custos com a elevação da quantidade de atendimentos nas emergências dos hospitais privados, bem como com as consequentes internações.

Tudo isso significa aumento de despesas para os planos de saúde, além de um significativo volume de ações judiciais contra as empresas que se recusam a cobrir os testes de infecção de Zika. Essa consequência imediata, por sua vez, pode gerar um alto volume de indenizações no futuro.

Tal cenário se torna propício à reflexão dos gestores de operadoras de planos de saúde sobre a importância de contar com sistemas inteligentes de análise preditiva, cuja implementação pode evitar prejuízos repentinos difíceis de serem posteriormente reparados.

As dificuldades para detectar o vírus

Em 2015, a estimativa é que tenham ocorrido entre 500 mil e 1,5 milhão de casos de Zika no Brasil.

A amplitude de avaliação é alta e se explica por fatores como:

– O pouco conhecimento da doença em âmbito mundial;

– A descoberta recente de testes de detecção mais precisos;

– O fato de 8 em cada 10 infectados não terem sintomas;

– A pouca confiabilidade dos testes de exclusão, com a identificação de Zika a partir da exclusão da Dengue e da febre Chikungunya.

As dificuldades em mensurar a magnitude de contaminação já dá uma ideia da complexidade da doença, que eclodiu repentinamente no país e surpreendeu tanto o Ministério da Saúde como a ANS e, principalmente, as operadoras de saúde.

O impacto financeiro provocado pelas epidemias

Por estarmos ainda no epicentro do furacão epidemiológico, não há no momento números finais com relação ao aumento dos custos das operadoras de planos de saúde do país ocasionado pelas epidemias de Dengue, Chikungunya e Zika. Entretanto, um estudo feito pelo Banco Mundial no mês de março deste ano estima que a infecção custará cerca de 3,5 bilhões de dólares em 2016 no cenário mundial e 310 milhões só no Brasil. É importante ressaltar que um relevante percentual desses custos será absorvido pelas operadoras, já que atualmente uma boa parcela da população tem planos de saúde.

Os impactos financeiros do aumento da disseminação dessas doenças se dão, sobretudo, pelos seguintes fatores:

– Aumento no volume de pedidos de autorizações de exames de Zika, Dengue e Chikungunya, o que amplia os valores pagos aos prestadores;

– Consequente elevação da necessidade de contratação de novos especialistas em auditoria médica;

– Multiplicação da quantidade de consultas, atendimentos emergenciais e, principalmente, internações decorrentes do agravamento das doenças;

– Aumento nos custos com campanhas publicitárias para conscientização dos beneficiários no que se refere à adoção de medidas de combate ao mosquito.

Os testes para detectar as doenças

O diagnóstico que confirma o Zika vírus pode ser alcançado por meio da sorologia, ainda não disponível comercialmente no Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde. Consistindo na pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus, a lógica de detecção da sorologia é bastante simples: só terão anticorpos contra o Zika as pessoas que já foram contaminadas. Por ainda não existir a possibilidade de efetuar as avaliações pela sorologia, os testes de exclusão vinham sendo utilizados até pouco tempo. Trata-se de um teste mais barato para as operadoras, além de ser também bastante simples.

Os exames de exclusão são usados quando o beneficiário apresenta indícios clínicos de manifestação da doença. Nesse caso, parte-se para os testes de Dengue e Chikungunya, ambos constantes no rol de procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. Em caso de resultados negativos, pressupõe-se que o paciente está infectado com o Zika vírus. Aí então o tratamento tem início. Mas como esses testes não apresentam um grau elevado grau de certeza, foram preteridos.

E por mais que o laboratório especializado deva cobrir o PCR (exame que custa em média 350 reais por beneficiário), essa exigência vem sendo negada pela maioria das operadoras.

As negativas de cobertura dos planos de saúde

O exame PCR pesquisa diretamente o sangue do beneficiário, procurando pela presença de material genético do vírus no corpo. Por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (a lista mais atualizada determina exames laboratoriais de sangue do tipo rápido para identificação de Dengue e Chikungunya, mas não menciona o Zika), a maioria das operadoras tem se negado a cobrir o teste contra o vírus. Mas essa negativa pode não ser eficaz para evitar o aumento dos custos das empresas do setor.

Isso porque, segundo especialistas em Direito da Saúde, já há jurisprudência que estende, por analogia, a cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde aos testes para a verificação do Zika vírus. A orientação dada aos beneficiários é, então, de realizarem o exame pagando de forma particular para, posteriormente, solicitar o reembolso à operadora. Em caso de recusa, a instrução é buscar o auxílio do Juizado Especial. E isso pode aumentar ainda mais o prejuízo das empresas do setor, já que indenizações, ônus da sucumbência e demais custas processuais também serão exigidos em juízo.

Por último, vale lembrar que o PCR não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS porque não há no país diretrizes específicas para a utilização desse exame, orientações que devem ser expedidas pelo Ministério da Saúde.

A importância da análise preditiva na gestão de risco

No mundo de hoje, saber gerenciar os dados é fundamental para evitar surpresas desagradáveis. E isso vale também para as operadoras de planos de saúde. As empresas que dispõem de soluções em Business Intelligence ou de análise preditiva são capazes de coletar, agregar e transformar seus dados (bem como estatísticas de saúde divulgadas por órgãos e agentes de saúde) em informações antecipadas sobre possíveis eclosões de epidemias. Isso representa mais tempo para se organizar e preparar para um possível aumento de solicitações de exames e intervenções médicas.

De acordo com uma estimativa da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) divulgada pelo jornal O Estado de São Paulo, entre 3 e 4 milhões de pessoas devem contrair o vírus em 2016 no continente americano, sendo que 1,5 milhão desses casos deve ser registrado no Brasil.

Fato é que as operadoras de saúde que possuem sistemas de gestão baseados em BI certamente sofrerão com menor intensidade os impactos financeiros dessa explosão epidemiológica causada pelo Aedes aegypti.

Fonte: MV-Sistemas de Gestão em Saúde-05.05.2016

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