Glosas Hospitalares: o que são e de que forma podemos evitá-las

Antes de falarmos sobre quais estratégias você pode tomar para evitar que o número de glosas hospitalares seja elevadíssimo em sua instituição, vamos começar pelas definições.

Você sabe o que são glosas? Segundo Motta (2003), glosa significa um ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado.

A glosa pode ser positiva ou negativa, ou seja, pode ser cobrado um valor maior ou menor do que aquele que deveria.

No caso das glosas hospitalares, quando por algum motivo o hospital não realiza a cobrança adequada, seja para mais ou para menos, o convênio de saúde deve analisar e realizar a cobrança correta, repassando exatamente o que o paciente gastou.

Porém, em algumas instituições esta não é a realidade, uma vez que há uma preocupação maior daquilo que está sendo cobrado a mais e não do que foi deixado de cobrar.

Para qualquer administrador de instituições de saúde, um dos problemas mais difíceis de lidar são essas tais glosas.

Faturamentos não recebidos, frutos de problemas na comunicação entre clínicas e convênios a respeito do atendimento dos pacientes.

A glosa também pode ser conceituada como o cancelamento ou recusa total ou parcial de um orçamento, conta ou verba por motivos ilegais ou indevidos.

Em relação às instituições e operadoras de saúde, as glosas são o não pagamento de consultas, procedimentos, medicamentos, diárias, materiais, etc.

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Classificação dos tipos de glosas hospitalares

As glosas podem ser classificadas entre: administrativas,técnicas e as lineares.

No primeiro caso, elas são decorrentes de falhas operacionais, que geralmente decorrem de falhas de comunicação entre prestadores e convênio, e são mais fáceis de negociar, uma vez que a partir da comunicação entre as duas partes, chega-se a um consenso.

Já as glosas técnicas envolvem diretamente o evento médico específico e necessitam de  auditor técnico para a revisão.

Além disso, podem envolver aspectos subjetivos de negociação mais difícil.

Há ainda a glosa linear, que diz respeito ao convênio, mas interfere diretamente na gestão hospitalar.

Glosas Administrativas

As glosas administrativas são as mais comuns e recorrentes no mercado, definidas como processos administrativos incorretos, como por exemplo:

• Preenchimento inadequado ou incompleto das guias de autorização de procedimentos médico-hospitalares;
• Procedimentos, materiais e medicamentos digitados de maneira errada;
• Ausência de guias de autorizações, determinadas pelas operadoras, de procedimentos médicos realizados;
• Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado no contrato.

A guia de autorizações é um formulário impresso ou digitalizado que contém dados sobre o usuário do plano de saúde e informações como o tipo de plano contratado e a descrição do procedimento que será realizado.

Em alguns casos programados, essa guia é encaminhada ao plano de saúde para autorização antes mesmo da realização do procedimento, e em casos de urgência, é emitida para o convênio conforme o acordado com o prestador.

Glosas Técnicas

As glosas técnicas são as glosas realizadas por um enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem argumentação técnico-científica, como:

• Falta de checagem de medicamentos e procedimentos;
• Falta de checagem de medicamentos com o devido nome e registro profissional do enfermeiro executante;
• Ausência de checagem de medicamentos com o devido horário de realização;
• Ausência de prescrição de enfermagem ou médica para os procedimentos de enfermagem;
• Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
• Anotações realizadas a lápis;
• Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.

“Estudos apontam que 82% das glosas que ocorrem são administrativas, e 18% são técnicas.”

Glosa Linear

A glosa linear possui características extras do prestador de serviço, e que ocorrem em mais de 62% dos convênios médicos.

Para evitá-las, é necessário realizar a auditoria da glosa para apurar as propriedades dos gastos e processos de pagamentos, ana?lise de estati?sticas, indicadores operacionais e confere?ncia dos sistemas de faturamento das contas me?dicas e triagem.

Ações para evitar a ocorrência de glosas na instituição

Os altos índices de glosas hospitalares se relacionam diretamente com o perfil de cliente em torno do qual se centralizam os serviços de saúde.

O hospital atua diariamente em cima da cura de pacientes em estágios avançados de vulnerabilidade, com profissionais de saúde muitas vezes estressados, agindo sobre inúmeros casos (na maioria das vezes, simultâneos) de grande gravidade e correndo contra o relógio para dar conta de cada um.

Este compromisso com a vida humana muitas vezes posterga os procedimentos burocráticos, os deixando em segundo plano e desta forma, favorecem o surgimento das glosas no hospital.

Mesmo entendendo a importância da máxima atenção à saúde dos pacientes, é necessário que os gestores hospitalares fiquem atentos à necessidade de programar as rotinas das instituições de saúde para que não haja perdas financeiras por motivos de desatenções burocráticas ou preenchimentos incorretos de documentos.

Desta forma, iremos listar a seguir algumas ações que evitam a ocorrências de glosas em sua instituição hospitalar.

Eficiência na gestão de autorizações dos procedimentos realizados

Os mecanismos adotados por cada operadora de plano de saúde, seja em contratos coletivos ou individuais, devem servir como base para a implantação de um sistema que seja capaz de alertar a equipe médica do hospital em casos de possíveis inconformidades entre o procedimento solicitado anteriormente e os critérios de controle seguidos pelos convênios médicos.

Isso se trata de uma aplicação de grande capacidade de armazenamento, que concilie e organize um histórico com todas as validações prévias de procedimentos liberadas por cada operadora.

Desta maneira, formam um conjunto de dados que irão servir como contribuição para a tomada de decisões futuras.

Este sistema deve ser totalmente integrado e conectado às operadoras para possibilitar a autorização eletrônica de exames, principalmente no que diz respeito às requisições mais simples, que não necessitem de documentos de suporte.

Por mais bem treinada que seja uma equipe do prestador de serviços, não há como ordenar a excelência com os procedimentos médicos usualmente prescritos e as metodologias características de validação utilizadas por cada plano de saúde sem a ajuda da tecnologia.

Essa conferência eletrônica permite maior atenção com a prescrição de procedimentos críticos e, desta maneira, reduz as glosas hospitalares.

Sistema de prontuário eletrônico

Utilizar prontuários eletrônicos é uma medida fundamental para a diminuição de ocorrência de glosas hospitalares.

Pesquisas mostram que mais da metade das glosas médicas acontecem por erros no preenchimento dos prontuários, principalmente no que diz respeito à prescrição de medicamentos.

Assim, fica evidente que substituir os prontuários manuais por sistemas eletrônicos, reduz significativamente o número de erros.

Anotações incorretas ou ilegíveis não serão mais um problema ao serem substituídos por sistemas com preenchimento automático, ou algum programado para reconhecer possíveis erros, alertar para falhas ou mesmo a falta de preenchimento.

Por fim, é bom lembrar que a implantação de um prontuário eletrônico oferece muito mais desempenho para a instituição, já que os profissionais de saúde podem acessar o histórico do paciente a partir de qualquer dispositivo, em qualquer lugar.

Desta maneira, contribuem para a realização de diagnósticos mais corretos, atendimento mais humanizado, padronização de processos (médicos e enfermeiros têm acesso aos mesmos dados) e reforço no sistema de acreditação hospitalar.

Fortalecimento das auditorias internas

Fortalecer as equipes de gestão administrativa e financeira é essencial para garantir a excelência, não apenas na qualidade da assistência prestada, mas também em relação ao cumprimento das formalidades exigidas pelos convênios.

É importante treinar esses profissionais, que vieram originariamente da área contábil, para que adquiram também conhecimentos mínimos da área da saúde e da rotina de um hospital, compreendendo desta maneira os registros clínicos de forma suficiente para identificar possíveis equívocos antes do envio dos relatórios às operadoras.

As equipes de autoria podem utilizar, inclusive, a Inteligência Artificial para identificação de desvios (soluções em Big Data), aproveitando os dados incorporados pela implementação do sistema integrado, o qual iremos tratar a seguir.

Implementação de um sistema de gestão hospitalar integrado

Estamos tratando de tecnologia voltada a vários pontos de vistas no funcionamento de um hospital.

Sendo assim, além de palestras, workshops e atividades de treinamento de equipe, a implementação de um sistema integrado entre todas as áreas hospitalares é essencial para a melhoria do fluxo de comunicação nos hospitais, que são naturalmente confusos.

Este sistema deve impedir erros como a conclusão de um cadastro se ainda faltarem informações; se o número do cartão inserido for inválido; se a quantidade de medicamentos descritos no sistema for incompatível com o procedimento realizado, entre outros.

Além disso, um sistema integrado permite gerar automaticamente o valor dos procedimentos e medicamentos utilizados, para fins de envio de relatórios aos convênios, evitando também as glosas técnicas, que abordamos anteriormente.

Há ainda o controle automático de anotações laboratoriais, com o objetivo de atender completamente às exigências dos convênios.

Automatizar os processos internos de um hospital permite a formação de um conjunto de documentos eletrônicos completo e conferido de forma automática.

Isso ainda fortalece a instituição de saúde para buscar judicialmente o reembolso por eventuais procedimentos realizados e não pagos pelo convênio, sem razão juridicamente plausível (glosa linear).

Controle de qualidade nos laudos

O controle de qualidade dos laudos médicos produzidos é essencial para evitar glosas.

Além da troca de informação que resulta dele, a emissão dos laudos médicos é uma das áreas em que a tecnologia vem tendo desempenho mais favorável na rotina dos profissionais.

Como as glosas não estão relacionadas ao tratamento médico em si, e sim à forma de como é feita a cobrança dos procedimentos, é importante valorizar o processo em todas as suas etapas.

São essas falhas operacionais que podem segurar o pagamento por parte dos convênios no momento da análise de conta do prestador de serviços.

Por estes motivos, trabalhar com um sistema de gestão de laudos médicos é uma das maneiras em que mais se evitam as glosas médicas.

Ao realizar este gerenciamento de laudos, a ferramenta tem a capacidade de promover mudanças na rotina do profissional de saúde, além de contribuir para uma maior eficiência, e qualidade da instituição, o que acaba influenciando na boa visibilidade da mesma.

Fonte: CMTECNOLOGIA-10.02.2017.

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