Gestão

Desperdícios e fraudes na saúde suplementar chegam a R$ 20 bilhões

Por Roberta Massa B. Pereira | 21.08.2017 | Sem comentários

Desperdícios e fraudes na saúde suplementar chegam a R$ 20 bilhões. Levantamento inédito aponta que até 40% dos exames pedidos são desnecessários.

As operadoras de saúde no Brasil gastam cerca de R$ 20 bilhões em procedimentos desnecessários ou fraudulentos.

O prejuízo representa 15% das despesas assistenciais no País. Desses, R$ 11 bilhões foram em contas hospitalares e R$ 9 bilhões em exames.

É o que aponta um levantamento inédito, atualizado a pedido do ‘Estado’, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

O estudo levou em consideração uma estimativa da Escola Nacional de Seguros (Funenseg).

Que apontou que entre 10% e 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

Lean Six Sigma

Os porcentuais foram aplicados aos gastos em saúde dos períodos de 2015 e 2016 estimados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A cifra é menor do que o que foi apontado em 2015: naquele ano, houve R$ 22 bilhões em gastos indevidos ou fraudes.

A redução, segundo o instituto, aconteceu por causa da queda de despesas das contas hospitalares e gastos com exames, de 10,5%.

“Há um desperdício tanto na rede pública quanto na privada.

As causas são muitas: má gestão, a ‘indústria’ da liminar, a falta de confiança nos agentes de saúde.

Virou uma bagunça e isso tem causado um custo desnecessário”, diz o diretor da Associação brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Pedro Ramos.

O problema ganhou evidência nacional com a revelação da chamada Máfia das Próteses.

Esquema em que médicos e hospitais recebiam comissões de fabricantes de dispositivos médicos para usar produtos de determinada marcas nas cirurgias dos pacientes.

Até operações sem necessidade foram feitas. “A situação ainda persiste.

É importante que o beneficiário busque sempre a segunda opinião médica nos casos de procedimentos de alta complexidade”.

Diz a presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaude), Solange Beatriz Palheiro Mendes.

Saídas

Foi com objetivo de se criar essa cultura da “segunda opinião” que o médico Edmond Barras decidiu dar início a um projeto piloto no Hospital Beneficência Portuguesa.

Beneficiários de planos de saúde que tiverem poderão solicitar, gratuitamente, consulta com um médico para uma segunda opinião em casos de cirurgia de coluna.

A iniciativa começa a valer até outubro. “De cada dez cirurgias na coluna, apenas quatro são indicadas.

Muitos problemas poderiam ser resolvidos com uma fisioterapia, por exemplo. É preciso entender que a cirurgia é um ato muito sério”, diz.

Já a ANS aposta em mudar o modelo atual de pagamento dos prestadores de serviço.

Um grupo técnico de remuneração criado pela agência discute uma forma de pagamento que poderá ser feita com base nos resultados em saúde e na prevenção de doenças.

A agência também criou, neste ano, o projeto Sua Saúde, iniciativa focada na divulgação de orientações para que o paciente realize uma boa consulta com o profissional de saúde, com sugestões de perguntas a se fazer, por exemplo.

Fonte: * Por Luiz Fernando Toledo. Estadão Summit Saúde – 21.08.2017.

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