Operadoras de planos de saúde devem R$ 2 bilhões ao SUS

As operadoras de planos de saúde deixaram de pagar 51% dos recursos que, por lei, deveriam ser ressarcidos ao sistema público, segundo a ANS (agência reguladora).

Desde 2000, o valor total cobrado foi de R$ 3,76 bilhões.

O pagamento se refere a pacientes que utilizam a rede pública para atendimentos que estão previstos na cobertura de seus planos de saúde.

O valor, porém, deveria ser maior, diz Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira).

“[A fiscalização] não funciona bem, pouco é peneirado. Os convênios estão se beneficiando de dinheiro público.”

A ANS afirma que todos os atendimentos informados pelo sistema do Ministério da Saúde são cobrados.

Além disso, o ressarcimento é calculado a partir da tabela do SUS, que está defasada, diz Luciana Sakamoto, do Pinheiro Neto.

“Pode sair mais barato do que se a empresa pagasse o procedimento.”

A maior parte das cobranças são questionadas judicialmente, afirma Pedro Ramos, diretor da Abramge, que representa as operadoras.

O argumento é que a regra fere a Constituição, que garante o acesso universal ao SUS. A jurisprudência, porém, tem sido favorável à ANS.

“Entende-se que o SUS pagou por um atendimento pelo qual a operadora já foi remunerada”, diz Patrícia Helena Marta, do TozziniFreire.

Desde 2003, uma ação direta de inconstitucionalidade sobre a lei aguarda parecer do Supremo Tribunal Federal.

Operadoras de saúde se queixam de multas e não pagam 81% delas

Dos R$ 2,58 bilhões em multas aplicadas às operadoras de saúde entre 2012 e 2016, apenas 25,72% dos recursos foram pagos, segundo dados da ANS, agência reguladora do setor, que fiscaliza e efetua as cobranças.

O motivo da baixa arrecadação é que as empresas costumam contestar judicialmente as penalidades, sob a queixa de que o valor é excessivo.

A média das multas aplicadas em 2016 foi de R$ 915 mil, segundo a Abramge, associação de planos de saúde.

“A punição pelo atraso de um procedimento de R$ 8 mil é uma multa de R$ 80 mil. Essa desproporcionalidade não ocorre em nenhum outro setor”, afirma Pedro Ramos, diretor da entidade.

Em geral, os juízes refutam o argumento das operadoras, pois os critérios para o cálculo da penalidade estão definidos de forma clara na regulamentação, diz Patrícia Helena Marta, do TozziniFreire.

A ANS reconhece que a cobrança pode ser desproporcional —o que pode ocorrer tanto para uma consulta barata como para procedimentos negados que têm um valor superior ao da multa, destaca.

Desde setembro de 2016, a agência tem feito reuniões para criar um modelo que individualize a cobrança e corrija eventuais distorções.

Minhas regras

As instituições que oferecem assistência médica a servidores públicos criaram o Conessp, um conselho do setor, para cobrar uma regulamentação específica para o segmento. A entidade terá órgãos em 12 Estados.

Eles funcionam como uma operadora de saúde, porém não respondem à ANS (agência de saúde suplementar), pois estão ligados aos governos estaduais.

Em geral, são autossustentáveis financeiramente, com a contribuição dos servidores, mas pode haver transferências dos Tesouros dos Estados, caso preciso.

“Não somos nem saúde suplementar, nem SUS. As regras são feitas por leis em cada região”, diz Latif Abrão, presidente da associação e superintendente do Iamspe, instituto paulista do setor.

A associação também planeja unificar a compra de medicamentos e permitir o atendimento dos servidores entre os Estados.

13 milhões
de beneficiários somam as instituições do Conessp

Fonte: Folha de São Paulo – 02.05.2017.

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