Gestão

Planos de saúde ‘perdem’ R$ 27 bilhões com disperdícios e fraudes

Por Roberta Massa B. Pereira | 29.11.2017 | Sem comentários

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No ano passado, a soma das internações, exames e consultas feitas por usuários de planos de saúde chegou a R$ 137 bilhões.

Deste valor, cerca de 20% corresponde a desperdícios e fraudes.

Entre os desperdícios, estão consultas e exames médicos desnecessários, que somaram R$ 13 bilhões.

Já as fraudes nas contas hospitalares atingiram R$ 14 bilhões.

Os dados foram levantados pela Advance Medical Group, consultoria espanhola especializada em saúde, e o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

“São recursos empregados de forma incorreta que impactam o custo do plano de saúde”, disse o médico Caio Soares, diretor-geral da Advance Medical no Brasil.

Que fez um levantamento com 350 mil usuários de planos de saúde empresariais.

Entre 2015 e 2016, os gastos hospitalares e com exames aumentaram 14,1% e 12,1%, respectivamente, segundo o IESS.

De acordo com a Advance, 50% das consultas médicas foram consideradas inadequadas.

Porque o paciente procurou um médico especialista errado, que acabou não resolvendo seu problema.

Lean Six Sigma

Soares afirma que o ideal é buscar primeiro um clínico geral, que pode solucionar o caso ou indicar o profissional mais adequado.

“Em 2016, só 16% das consultas foram realizadas com um médico de família.

O valor de uma consulta com especialista é cerca de 60% superior ao de um clínico geral”, disse Soares.

No ano passado, foram realizadas 218,3 mil consultas médicas em consultório via plano de saúde.

Que totalizaram um custo de R$ 14,1 bilhões, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Já as fraudes em contas hospitalares aumentaram 27,2% para R$ 14 bilhões no ano passado em relação a 2015.

Entre esses golpes estão, por exemplo, a inclusão de uma determinada dosagem de medicamento, sendo que o consumo efetivo foi menor ou a aquisição de uma órtese desnecessária.

Em relação aos exames, a pesquisa da consultoria mostrou que 40% deles eram repetidos ou foram desnecessários.

Uma vez que não eram os mais indicados para elucidar a causa do problema do paciente.

As especialidades médicas com o maior número de exames feitos sem necessidades são ortopedia (30%), oncologia (18%), endocrinologia (11%), neurologia (11%) e reumatologia (30%).

Esse número elevado de exames está relacionado ao fato de praticamente metade dos primeiros atendimentos médicos ser feito em pronto socorro.

Vários desses pacientes continuam o tratamento com especialistas que, normalmente, pedem novamente exames.

Além disso, os plantonistas da emergência costumam solicitar um número grande de exames para chegar a um diagnóstico mais preciso.

Tendo em vista que não possuem em mãos o histórico do paciente.

No ano passado, as consultas em pronto-socorro somaram R$ 5,1 bilhões, um aumento de 11,7% em relação a 2015.

Fonte: Valor Econômmico – 29.11.2017.

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