Planos de saúde têm novas regras para atendimento de segurados

Uma nova regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alterou substancialmente o trato das operadoras de planos de saúde para com seus clientes.

A Resolução Normativa – RN nº 395 da ANS, além de fixar normas gerais de conduta e atendimento, tais como sigilo profissional, fornecimento de informações mais claras e precisas, presteza e cortesia, tratamento não discriminatório, dentre outras, ainda reduziu prazos para respostas ao consumidor. A nova regra também fixou multas que podem iniciar em R$ 30 mil, em caso de desatendimento dessas normas.

Nos casos de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até dez dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura, valendo dizer que, antes, o prazo era de 21 dias. Para os demais casos, o prazo cai para cinco dias.

Outro ganho para o consumidor se deu no âmbito da formalização das respostas, que, quando eram negativas, se tornavam uma verdadeira “novela” posto que, não raras vezes, as operadoras se negavam a formalizar.

Agora, havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde, credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Nada impedindo que, após, o beneficiário exerça a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, que deverá ser apreciada pela ouvidoria da operadora, e/ou, ainda, exija que a resposta lhe seja encaminhada por escrito através de correio ou meio eletrônico, em prazo não superior a 24 horas. Sem qualquer custo para isto.

A nova resolução não se aplica indistintamente a todas as operadoras. Algumas particularidades e distinções ainda foram preservadas. Mas, as operadoras de grande porte, por exemplo, deverão disponibilizar atendimento telefônico de emergência durante 24 horas por dia, sete dias por semana.

Deixar de observar as regras fixadas pela resolução, a respeito do atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial, pode implicar em multa no importe de R$ 30 mil por infração. E isto sem perder de vista que, caso a infração esteja relacionada à negativa de cobertura, a multa já poderia alcançar R$ 100 mil.

Estas normas, além de outras estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 395 da ANS, passam a vigorar em maio deste ano e, assim como em outras edições legislativas, estão causando apreensão por parte das operadoras de planos de saúde. Mas, podem se tornar pouco eficazes se o consumidor não tomar conhecimento de seus direitos. A informação é, como sempre, o melhor instrumento do cidadão na defesa de seus interesses.

*Emerson Corazza da Cruz é advogado, especialista em Direito e Processo Civil, sócio e integrante do Task Force de Saúde do escritório A. Augusto Grellert Advogados Associados

Fonte: Ex-Libris Comunicação Integrada-02.05.2016