Justiça e ANS: divergências geram alto número de processos entre planos de saúde e consumidores

Especialista fala sobre o ocorrido, que envolve tratamento experimental; Justiça voltou atrás por conta do posicionamento da Agência Nacional de Saúde (ANS).

As divergências entre a Justiça e a Agência Nacional de Saúde (ANS) ocasiona o alto número de processos entre os planos de saúde e seus consumidores.

A primeira determina que deve-se cobrir ao segurado toda e qualquer necessidade, mesmo não estando em contrato.

Já a outra, determina que deve-se cobrir aquilo que está dentro da lista de procedimentos editada pela própria ANS.

Um caso no Paraná marca um acontecimento raro, onde o posicionamento da ANS fez com que a Justiça voltasse atrás em sua decisão.

“Isso demonstra que a Justiça está respeitando mais a opinião da ANS, assim como respeita outras agências reguladoras como ANATEL.

Iniciativa favorável e segura para a área da Saúde”, diz Silvio Guidi, sócio do departamento de Healthcare do VG&P.

O caso

Uma paciente diagnosticada com osteoporose, recebeu a recomendação para se submeter a um tratamento denominado cifoplastina, que ainda está em fase experimental no Brasil.

Fora daqui, o tratamento já está em fase mais avançado. O plano de saúde da paciente negou a cobertura.

A Justiça determinou que o tratamento imposto pelo médico deveria ser realizado, não considerando as normas da ANS.

O plano de saúde recorrendo a decisão, apontou um estudo feito pela ANS, onde se explica que o tratamento no Brasil não tem base científica e que é considerado em fase experimental.

Não sendo seguro e nem autorizado a sua comercialização.

Pronto, a Justiça, que pouco dá atenção a Agência, entendeu a gravidade de sua primeira decisão, e voltou atrás, não autorizando o pedido da paciente.

O especialista dá também o exemplo da fosfoetanolamina (a pílula do câncer).

Esse tratamento se mostrou, num primeiro momento, como revolucionário, sendo, inclusive, objeto de uma lei específica que obrigava seu fornecimento.

No entanto, feitos os estudos clínicos, constatou-se a ineficácia do medicamento.

Para Silvio, os tratamentos e medicamentos que estão em fase experimental devem se restringir ao ambiente científico.

“ Caso um paciente queira acessá-lo, deve buscar o Estado e não as operadoras de saúde, especialmente porque, a própria lei dos planos de saúde veda a cobertura de tratamentos experimentais.

E o faz por um motivo muito simples, que não se pode remunerar tratamentos experimentais.

Se a cobrança é vedada, a cobertura (pagamento pelo procedimento por parte do plano de saúde) também deve ser”, finaliza.

O que é a cifoplastina:

Consistente na colocação de um balão para aumentar o tamanho da vértebra comprimida, recolocá-la na posição correta e criar uma cavidade dentro do corpo vertebral, que posteriormente é preenchida com cimento ósseo.

Sobre Dr. Silvio Guidi:

Graduado pela Faculdade de Direito de Curitiba e Mestrando pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUCSP.

É advogado especialista em ética médica e coordenador do Boletim ONA Legal, da Organização Nacional de Acreditação, entidade não governamental e sem fins lucrativos que certifica a qualidade de serviços de saúde, com foco na segurança do paciente.

Seus manuais são específicos para nove diferentes tipos de estabelecimentos: hospitais, ambulatórios, laboratórios, serviços de pronto atendimento, home care, clínicas odontológicas, clínicas de hemoterapia, serviços de terapia renal substitutiva e serviços de diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear.

Fonte: Assessoria de Comunicação VG&P – 11.05.2017.

Ebook Planejamento Estratégico em Saúde, baixe agora o seu.